Initial Varicose Questionnaire

(Cuestionario inicial de várices)

Patient’s Name/Nombre de Paciente: *

Screening Location/Clinica: *

Insurance/Seguro: *

Phone Number/Numero de Telefono: *

Height:Altura *

Date of Birth:Fecha de Nacimiento *

Address:Domicilio *

City:Ciudad *

State:Estado *

Zip:(Código postal) *

Sex:Sexo *

Male/Varón

Female/Mujer

Age:Edad *

Social Security Number/Número de Seguro Social: *

(Please Select the Correct Response)

1) Leg pain, aching or cramping?
¿Dolor en las pienas? *

Yes/Sí

2) Do you get numbness in feet or legs?
¿Siente que las piernas o los pies se le duermen? *

Yes/Sí

No (do ABI)

3) Do you have vercose viens?
¿Tiene Varices? *

Yes/Sí

4) Do you get swelling of ankles or feet?
¿Tiene Inlamación de tobillo o pies? *

Yes/Sí

No (do ABI)

5) Do you have restless legs?
¿Tiene pienas intraquilas/nerviosas? *

Yes/Sí

6) Do you easily get fatique of legs when walking?
¿Cuando camina, se le cansan las piernas facilmente? *

Yes/Sí

7) Do you have burning or itching of the skin on the legs?
¿Siente quemazon o picazon se la piel en las piernas? *

Yes/Sí

8) Do you have any skin discoloration?
¿Tiene alguna descoloración de la piel? *

Yes/Sí

No (do ABI)

9) Any history of leg ulcers?
¿Ulceras el las piernas? *

Yes/Sí

No (do ABI)

10) Are you diabetic?
¿Ha sido diagnosticado con Diabetes? *

Yes/Sí

No (do ABI)

11) Burning or tingling feet?
¿Tiene sensación de quemazón o hormigueo en los pies? *

Yes/Sí

12) Any toe or toe-nail changes in color and /or texture?
¿Algub cambio de color/textura en los dedos o uñas de los pies? *

Yes/Sí

No (do ABI)

13) Do you have cold feet/toes?
¿Tiene pies/dedos frios? *

Yes/Sí

No (do ABI)

14) Any family history of circulatory/vein problems?
¿Historial familiar de problemas de circulatión/venas? *

Yes/Sí

No (do ABI)

15) How far (or how many minutes) can you walk before you get cramping(claudication) or pain in your legs?
¿Cuánto tiempo (minutos) puede caminar antes de cansarse o que le de un calambre, o que tenga dolor en las piernas? *

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